[별지 제21호서식] <개정 1992.8.8.> (앞면)
인증번호		자동차소음인증서
제 호
①상 호 (사업장명칭)					②성 명 (대표자)					③주민등록 번호
④주소				(전화번호 )
⑤사업장소재지				(전화번호 )
인증사항
	자동차명칭 (현상)		자동차형식 (용도)		엔진형식	차종			사용연료		제작사
	엔진배기량		최대출력		변속기	차량총중량			공차중량		선택사양
	⑦소음방지장치 부착내용
	⑧동일차종				"뒷면기재"
	⑨인증조건
	1. 자동차 소음관련 부품이 제성능을 유지하게 하기 위하여 사용자의 정비지침 제공 등 필요한 조치를 할 것 2. 소음·진동규제법 제35조의 규정에 해당 할 때에는 본 인증이 취소될 수 있음
소음·진동규제법 제33조제1항 및 동법시행규칙 제42조의 규정에 의하여 인증합니다. 년 월 일 [인]
51317-08721일 92.6.29승인							210mm×297mm (인쇄용지(특급)120g/㎡)

(뒷면)
⑧동일차종
자동차 명칭 (형식)	엔진 형식	배기량 (CC)	최대출력 (PS/rpm)	변속기 (단)	선택사양 (50%)	공차 중량 (kg)	차량 총중량 (kg)	추가 인증 근거