[별지 제22호서식] <개정 2007.6.7>
자동차안전검사신청서
신청인	제작자명				제작자등록번호
	주소		(전화번호 : )
자동차	차명				형식
	차종				원동기형식
	제원관리번호				검사신청대수
검사받을장소
차대번호내역
「자동차관리법 시행규칙」 제37조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 자동차 안전검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
※구비서류 1. 기술검토서 사본 1부 2. 자동차제원표 및 외관도 각1부 .3 수입면장 또는 수입사실증명서(수입자동차에 한합니다)
신청안내
신청하는 곳		성능시험대행자				처리기간		즉시
수수료		성능시험대행자가 정한 금액
				210㎜×297㎜
				(일반용지 60g/㎡)