[별지 제53호서식]<개정 1991.4.27, 1992.9.26>
자동차재검사신청서			처리기간
			즉 시
① 자 동 차 등 록 번 호 ( ) - ( ) - ( ) - ( )호
② 소 유 자 주 소
③ 성 명 ( 상 호 )	전화 ( ) -- ( )
자동차관리법 제41조제2항 및 동법시행규칙 제105조제1항의 규정에 의하여 자동차의 재검사를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 인 자동차검사대행자 귀하
첨부서류 : 없음				수 수 료
				검사대행자 가정한금액
33331 - 05011 민 '91. 4. 9. 승 인		190㎜ ×268㎜ (인쇄용지 2급 60g /㎡)