[별지 제93호서식] <개정 2010.2.18>
※제 호 자동차폐차요청서 ※표시란은 신청인이 기재하지 않습니다.
소유자	성명(명칭)				주민(사업자)등록번호
	주소		(전화번호 : )
자동차	등록번호				차명·형식
	차종				원동기형식
	차대번호				연식·주행거리
말소등록대행여부			□필요 □불필요(소유자 직접 말소등록신청)
「자동차관리법」 제58조제4항 및 동법시행규칙 제141조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 자동차의 폐차를 요청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
구비서류 1. 자동차등록증 2. 자동차등록원부등본(폐차요청일 3일 이내에 발급한 것에 한하며, 자동차해체재활용업자가 법 제69조에 따른 전산자료의 이용 그 밖의 방법 등을 통하여 해당 자동차에 저당·압류 등 등록상 이해관계인이 없음을 확인한 경우를 제외합니다) 1부 3. 자동차소유자의 인감증명서(자동차소유자가 직접 폐차요청을 하는 경우에는 주민등록증·자동차운전면허증 또는 여권의 제시로 이에 갈음할 수 있습니다) 또는 자동차소유자의 상속인(재산관리인임을 포함합니다)임을 증명하는 서류 1부 4. 저당권 또는 압류등록해지증서 및 권리자의 인감증명서(저당권설정 등록 또는 압류등록이 된 자동차에 한합니다)
신청안내
신청하는곳		자동차해체재활용업				처리기간		즉시
수수료		없음
33331-08211민 96.10.4 승인				210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)