[별지 제91호서식]<개정 1992.9.26>
자 동 차 페 차 요 청 서									처 리 기 간
									즉 시
소 유 자	성 명 (명 칭)				주 민 등 록 번 호
	주 소
자동차의 표 시	등 록 번 호				차 종 및 차 명
	차 대 번 호				원 동 기 형 식
					말소등록대행여부
자동차관리법 제58조제2항 및 동법시행규칙 제177조의 규정에 의하여 위 자동차의 폐차를 요청합니다. 년 월 일
신 청 인			주 소 성 명 주민등록번호			(서명 또는 인)
폐차업자 귀하
구비서류 1. 자동차등록증 1부.										수 수 료
										없 음
2. 자동차등록원부 등본(폐차요청일전 3일내에 발급한 것에 한한다) 1부. 3. 자동차소유자의 인감증명서(자동차소유자가 직접 폐차요청을 하는 경우에는 주민등록증,자동차운전면허증 또는 여권의 제시로 이에 갈음할 수 있다) 또는 자동차소유자의 상속인임을 증명하는 서류 4. 저당권·압류등록해지증서 및 권리자의 인감증명서(저당권 또는 압류등록이 된 자동차에 한한다)
33331 - 08211 민 '92. 8. 5. 승 인				182㎜ ×257㎜ (신문용지 54g /㎡)