■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제1호의6서식] <개정 2013.1.1>
자동출입국심사 등록 해지신청서
접수번호				접수일				처리기간	즉시
신청인	성 명							성 별 [ ] 남 [ ] 여
	생년월일							여권번호
	주 소
	연락처		전화:					휴대전화:
			전자우편(e-mail):
	기 타
위 본인은 「출입국관리법 시행규칙」 제1조의2제3항에 따라 자동출입국심사 등록의 해지를 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
○ ○ 출입국관리사무소(출장소)장						귀하
첨부서류		없 음								수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]