[별지 제4호서식]
잔류성유기오염물질 측정 신청서					처리기간
의뢰인	① 상호(명칭)			② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)			④ 생년월일
	⑤ 주소(사무실)	(전화번호: )
⑥ 대상 시설		시설명		소재지
⑦ 시료 채취 장소				⑧ 채취일시
⑨ 시료의 종류				⑩ 시료수
⑪ 시험 분석 항목		□ 배출가스 □ 폐수 □ 폐기물 □ 기타( )
⑫ 시험 의뢰 목적		□ 법적 의무측정 □ 연구용 □ 기타( )
⑬ 그 밖의 사항
「잔류성유기오염물질 관리법 시행규칙」 제14조에 따라 잔류성유기오염물질 측정·분석을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류 대상시설 공정도 1부.					수수료
					국립환경과학원장이 정하여 고시하는 금액
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]