[별지 제6호서식]	(앞 쪽)
잔류성유기오염물질 함유폐기물 재활용			처리기한
□ 신고서
□ 변경신고서	14일
신고인	① 상호(명칭)		② 사업자등록번호
③ 성명(대표자)		④ 생년월일
⑤ 주소(사무실)	(전화번호: )
⑥ 사업장 소재지	(전화번호: )
⑦ 잔류성유기오염물질 함유폐기물 재활용 내용
재활용 대상 폐기물	재활용 용도 및 방법	재활용 공정도	재활용 제품
종류	성질·상태	양	제품명	생산량 (톤/연)
⑧ 재활용 폐기물 수집계획
발생업소명 (업종)	소재지	폐기물 종류	수집 예상량(톤/연)
⑨ 보관시설 설치내용	폐기물 종류	용적(㎥)	보관량(톤)
⑩ 변경사항	변경 전	변경 후
⑪ 변경사유
「잔류성유기오염물질관리법」 제23조제2항과 같은 법 시행규칙 제19조제3항 또는 제19조제4항에 따라 잔류성유기오염물질 함유폐기물의 □재활용 □재활용변경 을 신고합니다.
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시·도지사 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
구비서류 1. 재활용 신고 대상임을 확인할 수 있는 서류 1부													수수료
													없음
2. 폐기물의 재활용 용도 및 방법 설명서 1부 3. 재활용 대상 폐기물의 수집·운반계획서 1부 4. 재활용시설의 설치명세서 1부 5. 재활용 대상 폐기물의 보관시설이나 보관용기의 설치명세서 1부 6. 재활용 대상 폐기물의 보관시설이나 보관용기의 용량 및 그 산출 근거를 확인할 수 있는 서류 1부 7. 재활용과정에서 발생하는 폐기물의 처리계획서 1부 8. 신고증명서(변경신고의 경우만 제출합니다)
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관						협의(확인)기관
				시·도지사
	신고서 작성				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토					▶	다른 법령 저촉사항 등 검토
								◀
						▼
						실태조사
						▼
	신고증명서 발급	◀				결재