[별지 제7호서식]															(앞 쪽)
잔류성유기오염물질 함유폐기물 재활용 (변경)신고증명서
① 상호(명칭)							② 사업자등록번호
③ 성명(대표자)							④ 생년월일
⑤ 주소(사무실)			(전화번호: )
⑥ 사업장 소재지			(전화번호: )
⑦ 폐기물 재활용 내용
재활용 대상 폐기물				재활용 용도 및 방법						재활용 제품
종류	성질·상태		양							제품명				생산량(톤/연)
⑧ 재활용 공정도
⑨ 재활용 폐기물 수집계획
발생업소명		업종			소재지			폐기물 종류					수집 예상량(톤/연)
⑩ 보관시설설치내용		폐기물 종류				용적(㎥)					보관량(톤)
⑪ 변경사항		변경 전							변경 후
⑫ 변경사유
「잔류성유기오염물질 관리법」 제23조 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 잔류성유기오염물질 함유폐기물 재활용 (변경)신고를 하였음을 확인합니다. 년 월 일 시·도지사 ꃡ
210㎜×297㎜(인쇄용지(특급) 120g/㎡)

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<변경사항>
일자	내용	확인