[별지 제12호서식] <개정 2010.1.21>
장애인 고용부담금							□징 수 □추가징수			통지서
납 부 의 무 자	사 업 체 명									대 표 자 명
	소 재 지
( )년도 장애인 고용부담금 징수(추가징수) 명세
구 분		장애인 고용의무인원				장애인 근로자수		부 담 금			가 산 금
조 사 전		명				명		원			원
조 사 후		명				명		원			원
부 족 액		명				명		원			원
징수(추가징수)총금액				원
「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제36조와 같은 법 시행규칙 제19조제1항에 따라 위와 같이 징수(추가징수)통지하오니 납부고지서로 납부하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
한국장애인고용공단 지사장 □
행정심판 및 행정소송 안내	위 결정에 이의가 있는 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 행정심판을 청구하거나 행정소송을 제기할 수 있습니다.
부 서 명									담당자
주 소									전화번호
전자우편 주소									모사전송
150㎜×95㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))