[별지 제20호서식] <개정 2010.2.24>
재가노인복지시설설치신고서							처리기간
							7일
신고인		성명(대표자)		법인명
		주소	(전화 : )
복지 시설		명칭
		소재지
		시설의 장		주민등록번호
제공서비스		제공여부	이용정원(명)	사업개시예정일
방문요양
방문목욕
주ㆍ야간보호
단기보호
재가노인지원
계
직원			총인원	자격보유자		비고
			명	명
예산			수입액	지출액		비고
			천원	천원
「노인복지법」 제39조 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류	신고인(대표자) 제출서류				담당 공무원 확인사항			수수료
	1. 시설을 설치하려는 자가 법인인 경우에는 법인의 정관 1부 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(주ㆍ야간보호서비스 또는 단기보호서비스를 제공하려는 경우에만 제출합니다) 3. 이용료, 그 밖에 이용자의 비용부담 관계서류 1부 4. 사업계획서(사업대상 및 서비스 내용을 포함합니다) 1부 5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 각 1부(주ㆍ야간보호서비스 또는 단기보호서비스를 제공하려는 경우에만 제출합니다)				법인등기부등본			없음
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))