[별지 제2호서식] (앞 쪽)
재결신청서						처리기간
						30일
재결 신청인	①성명		②생년월일
	③주소	(전화번호 : )
상대방	④성명		⑤생년월일
	⑥주소	(전화번호 : )
⑦사업의 종류
⑧손실발생사실
⑨손실보상결정액
⑩손실보상요구액의내역
⑪협의의 경과
「하수도법」 제9조제1항에 따른 손실의 보상에 관하여 같은 조 제2항에 따른 협의가 성립되지 아니하였으므로 위와 같이 재결을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 토지수용위원회 귀하
구비서류: 없음						수수료
						없음
				210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인				처리기관								협의기관
				관할토지수용위원회
	신청서			①	▶	접수					②(민원실)
						▼
						검토					③(공고 의뢰)		▶	시·도지사,시장·군수·구청장
								④공고결과 통보(당사자)
							▼
						의견 청취
									⑤위원회 회부
							▼
	통지	◀				위원회 재결