[별지 제15호서식]<신설 1983.7.26, 1995.2.7> (앞면)
재 결 신 청 서								처 리 기 간
								30일
재 결신청인	성 명				주민등록번호
	주 소			(전 화 번 호 )
상대방	성 명				주민등록번호
	주 소			(전 화 번 호 )
사 업 의 종 류
손 실 발 생 사 실
손실보상결 정 액 내 역
손실보상요 구 액 내 역
협 의 경 위
하수도법 제39조제1항의 규정에 의한 손실의 보상에 관하여 동조제2항의 규정에 의한 협의가 성립되지 아니하였으므로 위와 같이 재결을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 토지수용위원회 귀하
구 비 서 류 : 없음									수 수 료
									없 음
2805-28일 83.6.9 승인						190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)

이 민원사무는 다음과 같이 처리됩니다.
(뒷면)
신 청 인	처 리 기 관	협 의 기 관
관 할 토 지 수 용 위 원 회	시 · 군 · 구 청
	신청		①	▶	접 수
▲			②
	▼	③공고의뢰
검 토			▶	시·군·구청의 장
◀
	④공고결과통보
▼
의 견 청 취
	(당사자) 위원회회부
▼
(통 보)
위 원 회 재 결