■ 하수도법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2012.7.4>
재 결 신 청 서
접수번호	접수일		처리기간	30일
재결 신청인	성명	생년월일
주소	(전화번호 : )
상대방	성명	생년월일
주소	(전화번호 : )
사업의 종류
손실발생사실
손실보상결정액
손실보상요구액의내역
협의의 경과
「하수도법」 제9조제1항에 따른 손실의 보상에 관하여 같은 조 제2항에 따른 협의가 성립되지 아니하였음으로 위와 같이 재결을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 토지수용위원회 귀하
구비서류	없음	수수료 없음
처리절차
신청서	□	접수 (민원실)	□	검토 (위원회)	□	공고	□	의견정취 (위원회 회부)	□	위원회 재결	□	통지
신청인		관할토지 수용위원회		관할토지 수용위원회		시장ㆍ군수ㆍ 구청장		관할토지 수용위원회		관할토지 수용위원회
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]