■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제4호의3서식] <신설 2016. 7. 21.>								(앞쪽)
( 년도) 재활용환경성평가 실적 보고서 문서번호 시행일 수 신: 국립환경과학원장 발 신 : (기관명) (대표자) □
구 분	재활용용도 및 방법										환경성평가
	③ 업체명(성명)	④ 단위 사업명	⑤ 사업 기간	⑥ 재활용 장소	⑦대상폐기물		⑧ 재활용 유형		⑨ 재활용 공정	⑩ 재활용 제품	⑪ 평가 시작일	⑫ 평가 완료일	⑬ 평가 결과	⑭ 평가 수수료 (백만원)	비고
					종류	양(톤 또는 톤/일)
총 계
① 매체접촉형재활용	⑮소계
② 비매체접촉형재활용	⑯소계
우○○○-○○○ / 주소 / 전화번호( )○○○-○○○○ / 전송( )○○○-○○○○ 담당부서명 담당자
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

1. 표의 회색란은 작성하지 않으며, 백색의 공란만 작성합니다.

2. 실적보고 대상은 ⑫란의 평가완료일이 해당 반기내에 있는 경우에만 작성합니다.

3. ① "매체접촉형재활용"이란 폐기물 또는 폐기물을 토양 등과 혼합하여 만든 물질을 토양ㆍ지하수ㆍ지표수 등에 접촉시켜 재활용하는 경우를 말합니다.

4. ② "비매체접촉형재활용"이란 매체접촉형재활용이 아닌 유형으로 재활용하는 경우를 말합니다.

5. ③란은 재활용사업을 시행할 업체(사업자)의 이름을 적습니다.

6. ④란은 매체접촉형재활용의 경우에만 사업계획에 따라 차후 승인(또는 허가 등)을 받는 사업명을 적습니다.

7. ⑤란은 매체접촉형재활용일 경우 단위사업이 이루어지는 기간을, 비매체접촉형재활용일 경우 사업을 시작하는 기간을 적습니다.

8. ⑥란은 매체접촉형재활용일 경우 재활용이 이루어지는 대상부지를, 비매체접촉형재활용일 경우 재활용시설(공정) 등이 설치될 주소를 습니다.

9. ⑦란은 별표 4에 따른 재활용 대상 폐기물의 종류와, 재활용 양(매체접촉형재활용일 경우 단위기간 사용 총량을, 비매체접촉형재활용일 경우 일사용량을 말합니다)을 적습니다.

10. ⑧란은 별표 4의2에 따른 재활용유형별 세부분류를 적습니다.

11. ⑨란은 재활용이 이루어지는 일련의 절차를 ‘A→B→C'의 형식으로 적습니다.

12. ⑩란은 비매체접촉형재활용일 경우에만 재활용으로 생산되는 제품 등의 이름을 적습니다.

13. ⑪란은 재활용환경성평가 신청서를 접수한 날짜를 ‘00-00-00’의 형식으로 적습니다.

14. ⑫란은 재활용환경성평가를 신청한 자에게 재활용환경성평가서를 내어준 날짜를 ‘00-00-00’의 형식으로 적습니다.

15. ⑬란은 재활용환경성평가 결과를 ‘적정’, ‘조건부적정’, ‘부적정’ 등으로 적습니다.

16. ⑭란은 재활용환경성평가 수수료를 백만원의 단위로 적습니다.

17. ⑮⑯란은 재활용에 사용된 폐기물의 양을 합산하여 적습니다.