■ 전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 11. 11.>
전세사기피해자등 결정신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.							(3쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일	처리기간	60일 (필요시 15일 이내에서 연장)
① 신청인 (임차인)	성명			생년월일
	주소
	전화번호(또는 휴대전화번호)
② 대리인	성명			생년월일
	주소
	전화번호(또는 휴대전화번호)
③ 임차주택	소재지
④ 신청 현황	전(前) 임대인	성명		생년월일
	현(現) 임대인	성명		생년월일
	공인중개사	상호(등록번호)		대표자명		연락처
	계약사항	최초 계약일자		전월세 구분 [ ]전세 [ ]보증부 월세
		계약기간
	선순위 담보권	[ ]여 [ ]부		선순위담보권자 [ ]금융기관 [ ]개인
	압류	[ ]여 [ ]부		압류권자 [ ]국가 또는 지방자치단체 [ ]국가 또는 지방자치단체 외의 자
	주택유형	[ ]아파트 [ ]오피스텔 [ ]다세대 [ ]연립 [ ]단독 [ ]다중 [ ]다가구 [ ]근린생활시설 [ ]도시형 생활주택 [ ]기타
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(3쪽 중 제2쪽)
⑤ 대상 요건 충족 여부	1호	대항력 발생일: * 전입일자: * 점유일자: * 확정일자:				현재 거주 여부 [ ]거주 [ ]퇴거
						임차권 등기명령 사건번호
						전세권 설정번호 및 설정일
	2호	임차보증금 원 (월세 원)
	3호	* 파산ㆍ회생 사건번호: * 경매 사건번호: * 공매 물건관리번호: * 압류 사건번호:				집행권원 확보여부 [ ]여 [ ]부
						집행권원 사건번호
	4호	임대인등에 대한 수사개시, 임대인등의 기망, 임대인이 보증금을 반환할 능력이 없는 자에게 임차주택의 소유권을 양도 또는 임차보증금을 반환할 능력 없이 다수의 주택 취득ㆍ임대 등 임대인이 임차보증금반환채무를 이행하지 아니할 의도가 있었다고 의심할 만한 상당한 이유
⑥ 그 밖의 선택 기재사항	경매 배당요구 여부 [ ]여 [ ]부 공매 배분요구 여부 [ ]여 [ ]부
⑦ 경매ㆍ매각 유예ㆍ정지 긴급 여부	[ ]여 [ ]부
⑧ 결과회신	[ ]전자 송달		문자메시지 및 전세사기피해자 지원관리시스템 조회 ※ 전세사기피해자 지원관리시스템으로 직접 신청ㆍ조회하는 경우에는 우편송달을 하지 않습니다.
	[ ]우편 송달		(송달 주소)
「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 전세사기피해자 결정을 신청합니다.
년 월 일
					신청인		(서명 또는 인)
					대리인		(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장 특별자치시장 도지사ㆍ특별자치도지사				귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(3쪽 중 제3쪽)
신청인 제출서류	1. 신청인이 「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」 제3조제1항 각 호의 요건을 갖추었음을 증명하는 다음 각 목의 서류 가. 임대차계약서 사본 1부 나. 주민등록표 초본 1부(행정정보 공동이용을 통한 확인에 동의하지 않은 신청인만 해당합니다) 다. 다음의 어느 하나에 해당하는 경매ㆍ공개 개시 관련 서류 1) 「민사집행법」 제84조에 따른 최고서 2) 「국세징수법」 제75조 또는 「지방세징수법」 제80조에 따른 공매통지서 3) 「국세징수법 시행령」 제66조 또는 「지방세징수법 시행령」 제91조의2에 따른 공매대행통지서 4) 그 밖에 경매ㆍ공매 개시 관련 서류 ※ 최고서 또는 경매ㆍ공매통지서를 분실한 경우에는 등기사항전부증명서로 대신할 수 있습니다. 라. 판결정본 또는 지급명령 등 집행권원을 확인할 수 있는 서류(공정증서를 포함합니다) 마. 그 밖에 「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」 제3조제1항 각 호의 요건을 갖추었음을 증명할 수 있는 서류(다음의 서류를 포함합니다) 1) 임대인의 파산선고 결정문 또는 회생개시 결정문 2) 임차권등기 또는 전세권설정 서류(등기사항전부증명서, 임차권등기명령 결정문 등) ※ 다목, 라목 및 마목1)의 서류는 해당되는 서류를 하나만 제출합니다. 2. 별지 제2호서식의 개인정보 수집 및 이용 동의서(신청인이 동의한 경우만 해당합니다) 3. 신청인이 제3조제2항에 따른 법정대리인임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 증명서류(제3조제2항에 따라 법정대리인이 신청을 대리하는 경우만 해당합니다) 4. 신청인이 제3조제2항에 따른 유족임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 증명서류(제3조제2항에 따라 유족이 신청하는 경우만 해당합니다) 5. 「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법 시행규칙」 별지 제3호서식의 위임장(대리인을 선임한 경우만 해당합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인		(서명 또는 인)
전자적 방법에 따른 진행상황 통보 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원 및 업무를 위탁받은 법인, 단체 또는 기관의 임직원이 그 진행상황이나 결과를 전자적 방법(문자메시지 등)으로 통보하는 것에 동의합니다.
신청인		(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란 중 주소는 신청 당시의 주민등록지 주소를 적습니다. 2. ②란은 법정대리인이 신청하거나, 신청인이 대리인을 선임한 경우에 작성합니다. 3. ③란 중 소재지는 등기사항증명서를 참고하여 작성하되 소재지번, 건물명칭 및 동ㆍ층ㆍ호를 명확하게 적습니다. 4. ④란 중 전(前) 임대인은 임대차기간 중 주택 소유권의 변동이 있는 경우 변동 전 소유자인 임대인을 적으며, 임대인의 생년월일은 알고 있는 경우에만 적습니다. 5. ⑤란은 해당사항이 있는 곳에만 기재 또는 표시합니다. 6. ⑤-1호란 중 전입일자는 주민등록표 초본에 따른 전세사기피해주택 주소지로의 전입일자, 점유일자는 임대차계약서에 따른 계약시작일, 확정일자는 임대차계약서에 날인된 확정일자(또는 주택임대차 계약신고필증에 기재된 접수완료일), 대항력 발생일은 전입일자와 점유일자 중 늦은 날의 다음 날을 작성합니다. 다만, 법 제2조제4호다목에 따른 “적법한 임대권한을 가지지 않은 자와 체결한 임대차계약”의 경우에는 전입일자, 점유일자, 확정일자는 작성하되, 대항력 발생일은 작성하지 않습니다. 7. ⑤-1호란 중 임차권등기명령 사건번호는 등기사항전부증명서의 을구 중 “등기원인”에 기재된 임차권등기명령의 법원명과 사건번호를 적습니다. 임차권등기를 마치고 현재 피해주택에 거주하고 있는 경우에는 거주에 표시하고, 퇴거한 경우에는 퇴거에 표시합니다. 8. 임대인에 대하여 파산선고 또는 회생절차가 개시된 경우에는 ⑤-3호란에 “회생개시 결정문” 또는 “파산선고 결정문”에 따른 “사건번호”를 적습니다. 피해주택에 대하여 경매가 개시된 경우에는 ⑤-3호란에 등기사항전부증명서의 갑구에 적힌 “경매사건번호”를, 공매가 개시된 경우에는 ⑤-3호란에 등기사항전부증명서의 갑구에 적힌 “물건관리번호”를 각각 적습니다. 9. ⑤-4호란에는 임대인등에 대한 수사개시, 임대인등의 기망, 임대인이 보증금을 반환할 능력이 없는 자에게 임차주택의 소유권을 양도 또는 임차보증금을 반환할 능력 없이 다수의 주택 취득·임대하는 등 임대인이 임차보증금반환채무를 이행하지 아니할 의도가 있었다고 의심할 만한 상당한 이유를 자유롭게 적습니다. 10. ⑥ 기타 선택기재사항은 보다 효율적인 피해사실 조사와 심의를 위한 참고사항으로 필수기재사항은 아닙니다. 11. ⑦란의 경매·매각 유예·정지 긴급 여부는 법 제17조제2항, 제18조제2항 및 제19조제2항에 따라 긴급하게 경매·매각 유예·정지가 필요한 경우에 표시합니다. 12. ⑧란은 신청인이 방문 신청을 하는 경우 신청 결과를 송달받을 주소를 적습니다. 신청인이 전세사기피해자 지원관리시스템을 통해 신청하는 경우에는 문자메시지와 전세사기피해자 지원관리시스템을 통한 송달만 가능하므로 전자 송달에 표시합니다.
처리절차
신청서 제출	□	접수 및 조사ㆍ확인	□	심의ㆍ의결	□	피해자 결정
신청인		특별시장ㆍ광역시장ㆍ 특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사		전세사기 피해지원위원회		국토교통부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]