[별지 제32호의3서식] <개정 2002.5.27>	(앞면)
대장작성일 : . . .
일련번호	접도구역안의기존건축물(공작물)관리대장	연월일	. . .	. . .	. . .	. . .	. . .	. . .	. . .	. . .
	확인자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
도로의 종류 및 노선명		위치		현거주자
건물소유자 주소, 성명		토지소유자 주소, 성명
건축물(공작물) 내용	위치도	건물배치도
동별	시설연월일	구조	물량㎡ (평)	용도	위치
축척 : 1/400
도로예정지	접도구역
1
2
3
4
불량 건축물 표시A, B, C, D
비고
작성자	(서명 또는 인)
결재
30300-32711비 99.7.21 승인	395mm×271mm (백상지 200g/㎡)

(뒷면)
사진		분기별확인란
당초	변경시	연월일	확인자
(규격 3cm×4cm)	(규격 3cm×4cm)		(서명 또는 인)
비고		촬영연월일
		연월일	촬영자
※사진란에는 사진을 붙이고, 그 사진위에 시장․군수의 철인을 압인하여야 한다.