[별지 제32호의4서식]<신설 1999.9.2.> 접도구역안의 불법건축물(공작물) 관리대장
(앞면)
행위자			성명				현주소							주민등록번호
도로의종류							노선별							노선번호
불법행위내용			행위일자				확인일자					확인기관명		성명
			구분		종류		용도			물량(㎡)		특기사항		위반사항		비고
			건축물
			공작물
이 조사내용과 사진은 사실과 틀림없음을 확인합니다. . . . 조사자 소속 성명 (서명 또는 인)									이 확인점검내용은 사실과 틀림없음을 확인합니다. . . . 조사자 소속 성명 (서명 또는 인)
결재
※ 주 : 1) 불법행위내용중 종류란에는 신축, 증축(16제곱미터 이상인 경우에 한한다), 토지형질변경 등으로 기재한다. 2) 불법행위내용중 용도별란에는 주택, 창고, 변소, 축사, 공장, 학교, 교회, 막사, 퇴비사 등으로 기재한다. 3) 불법행위내용중 위반사항란에는 최초 위반하는 부분이 고속도로는 도로부지경계선, 기타 도로는 도로중심선에서 몇m까지 위반되는지를 기재한다.
30300-32811비 99.7.21 승인								395mm×271mm (백상지 200g/㎡)

(뒷면)
사진	불법건축물(공작물)에 대한 조치사항
(규격 3cm×4cm)	점검 및 확인여부
불법건축물(공작물)배치도	철거 또는 원상복구