[별지 제20호서식] <개정 2010.6.30>								(앞 면)
확인서 번호			정비ㆍ점검 확인서
제 호
신청인	①상호(명칭)				②차량번호
	③성명(운전자)				④차종
	⑤주소			(전화번호: )
⑥사업장소재지				(전화번호: )
확인사항	⑦정비ㆍ점검 일 자			년 월 일	⑧정비ㆍ점검자 성 명
	⑨소음 검사결과	소음		배기소음		경적소음
		개선 전		dB(A)		dB(C)
		개선 후		dB(A)		dB(C)
	⑩환경부장관이정하는 소음저감장치를 그 유효기간 내에 교체한 경우			소음저감장치 명칭		교체연월일
	⑪환경부장관이 정하는 소음저감장치를 설치한 명세
	⑫개선명령받은 자동차에 대한 정비ㆍ점검한 명세
「소음ㆍ진동관리법 시행규칙」 제42조제1호 및 제46조제2항에 따라 정비ㆍ점검을 확인합니다. 년 월 일 확인검사 대행업체명: 주식회사 (전화번호) 정비ㆍ점검 책임자: (서명 또는 인) 검사대행자(대표자) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

(뒷 면)

<작성 요령>

1. ①부터 ⑥까지의 란은 자동차의 운전자 또는 소유자에 대한 사항을 적습니다.

2. ⑧란은 실제 정비ㆍ점검한 자의 성명을 적습니다.

3. ⑨란은 정비 전과 정비 후로 구분하여 환경부장관이 정한 운행차 소음검사 방법에 의하여 측정한 수치를 적습니다.

4. ⑩란은 소음방지장치 등 환경부장관이 별도로 지정한 소음 관련부품을 유효기간에 교체한 명세를 적습니다.

5. ⑪란은 소음을 줄이기 위하여 환경부장관이 별도로 지정한 부품을 설치한 명세를 적습니다.

6. ⑫란은 개선명령과 관련하여 소음을 줄이기 위하여 정비ㆍ점검한 내용을 적습니다.