[별지제26호서식]<개정1999.7.19.> (앞면)
확인서번호			정비·점검확인서
제호
신청인	①상호(명칭)						②차량번호
	③성명(운전자)				④주민등록번호								⑤차종
	⑥주소			(전화번호 )
⑦사업장소재지				(전화번호 )
확인사항	⑧정비·점검일자			년 월 일				⑨정비·점검자성명
	⑩소음검사결과	소음		배기소음					경적소음
		개선 전		dB(A)					dB(C)
		개선 후		dB(A)					dB(C)
	⑪환경부장관이 정하는 소음저감장치를 그 유효기간 내에 교체한 경우			소음저감장치명칭					교체연월일
	⑫환경부장관이 정하는 소음저감장치를 설치한 내역
	⑬개선명령받은 자동차에 대한 정비·점검한 내역
소음·진동규제법시행규칙 제54조 및 동규칙 제55조제2항의 규정에 의하여 정비·점검을 확인합니다. 년 월 일 운행차 검사대행업체명: 주식회사 (전화번호) 정비·점검책임자 : (서명 또는 인) 검사대행자(대표자) : (서명 또는 인)
51317-09211민 93.5.20승인						210mm×297mm (신문용지54g/㎡)

(뒷면)

※작성요령

1. ①내지 ⑦란은 자동차의 운전자 또는 소유자에 대한 사항을 기재합니다.

2. ⑨란은 실제 정비·점검자 성명을 기재합니다.

3. ⑩란은 정비전과 정비후로 구분하여 환경부장관이 정한 운행차소음검사 방법에 의하여 측정한

수치를 기재합니다.

4. ⑪란은 소음방지장치 등 환경부장관이 별도 지정한 소음관련 부품을 유효기간 내 교체한 내역

을 기재합니다.

5. ⑫란은 소음저감을 위하여 환경부장관이 별도 지정한 부품을 설치한 내역을 기재합니다.

6. ⑬란은 개선명령과 관련하여 소음저감을 위한 정비·점검한 내용을 기재합니다.