[별지 제90호서식] <개정 2010.2.18>

※제    호

정비책임자	□선임 □해임	신고서

※표시란은 신청인이 기재하지 아니합니다.

신고인

상호(명칭)

성명(대표자)

주민등록번호

주소

(전화번호 :            )

정비

책임자

성명

주민등록번호

주소

선임(해임)일자

자격내용

자격종목

자격증번호

합격일자

정비실무경력

근무사업체명

근무기간

해임사유

「자동차관리법」 제64조제1항 및 동법시행규칙 제135조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.

년     월      일

신고인             (서명 또는 인)

※구비서류 : 자격증 사본(선임인 경우에 한합니다) 1부

※신고안내

신고하는 곳

자동차정비사업조합(자동차부분정비사업조합)

처리기간

즉시

수수료

없음

33331-08011민

96.10.4 승인

210㎜×297㎜

(일반용지 60g/㎡)