■자동차관리법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2011.4.1>

제작자등 등록증.

신청인

제작자명

법인(사업자)등록번호

대표자명

생년월일(사업자 또는 법인등록번호)

전화번호

주소

제작자 등록번호

자기인증 능력

[  ] 확보      [  ] 미확보

제작자

구분

구분 1

[  ] 자동차 제작자     [  ] 이륜 자동차 제작자

구분 2

[  ] 국내 제작ㆍ조립자 [  ] 수입자

제작등을 하는 자동차 종류

[  ] 승용  [  ] 승합  [  ] 화물  [  ] 특수  [  ] 이륜

「자동차관리법」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제33조제1항(제2항)에 따라 위와 같이 등록을 수리하고 제작자등록번호를 배정합니다.

년          월          일장

국토해양부장관	직인

유의사항

○ 자기인증능력 미확보 제작자는 성능시험대행자로부터 기술검토 및 안전검사를 받아야 합니다.

210mm☓297mm(일반용지 60g/㎡)