■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2017. 5. 30.>

[  ] 허가번호

[  ] 증명번호

제한물질 수입

[  ] 변경허가증

[  ] 변경신고증

제      호

신청인

상호(명칭)

성명(대표자)

사업자등록번호

주소(사업장)

(전화번호:                       )

제품명(상품명)

제한물질의 명칭

변경 허가(신고)

사항

용도

수입

제품

(상품)

정보

모델ㆍ규격

준수사항

「화학물질관리법」 제20조제4항 및 같은 법 시행규칙 제16조제5항에 따라 위 물질의

[  ] 변경허가증을

[  ] 변경신고증을

발급합니다.

년      월      일

유역(지방)환경청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]