[별지 제35호서식] <개정 2004.7.21>																			(앞쪽)
제한차량운행허가(신규․변경)신청서																																				처리기간
																																				10일
신청인	성명																			주민등록번호
	주소
차량형식 (②참조)					자동차															차량등록번호
					건설기계															운행목적
차고지주소
차량제원 (②③ 참조)					길이			너비					높이				최원축간거리									총중량					공차중량								최대축중
					㎜			㎜					㎜				㎜									톤					톤								톤
화물의 종류					(톤)												운행기간
운행방법					1회통행, 왕복통행 : (일정노선운행) (노선수시변경)
운행경로(구간) (④참조)		출발지 :													도착지 :														(총연장 km)
		※ 노선명, 인터체인지 등 운행경로를 기재합니다(예 : 국도○호선, 지명 등).
변경경위		구분									연월일												허가번호										변경내용
		제1회
		제2회
		제3회
		제4회
도로법 제54조제1항 단서 및 동법시행령 제28조의3제4항의 규정에 의하여 제한차량의 운행허가를 다음과 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
신청시 필요한 서류 및 처리절차 : 뒤쪽을 참조하여 주십시오.																																					수수료
																																					5,000원
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

○구비서류															(뒤쪽)
신청구분 서류명												신규신청								변경신청
																				운행허가시간 연장의 경우								노선변경시
①차량검사증(또는 등록증)												1부								-								-
②차량중량표												1부								-								-
③운행노선도(1/50,000지도)												1부								-								1부
④구조물통과하중계산서 •구조물별 통과하중계산서 •구조물보강공사설계도면(필요시)												(N)부 (N)부								- -								(N)부 (N)부
※ 주 : (N)은 운행노선 중에 있는 도로관리청(기관)의 수를 기재합니다. ○처리절차
	신청인					도로관리청(도로공사, 지방국토관리청, 시․도)																							신청인
	신청서구비서류 및 수수료															(생략의 경우)													허가서또는 불허가통지서
						심사			차량의제원				⇒													⇒
									운행경로
				⇒
									허가기간							타도로관리자와 협의
													⇒													⇒
									조건 등
※ 차량의 운행경로가 2개 이상의 도로관리청 또는 관할기관에 걸쳐 있을 경우 운행허가자는 최상급도로의 관리청이 되며, 해당기관이 2개 기관 이상일 경우는 원칙적으로 차량 등의 출발지에 속하는 기관에서 허가합니다.