[별지 제5호서식]
주변지역 영향조사 결과보고
배출시설	① 사업장명							② 사업자등록번호
	③ 배출시설 종류							④ 1일 최대생산능력			ton/day
	⑤ 주소(사업장)				(전화번호: )
분석결과
⑥ 조사 일시							⑦ 분석기관
⑧ 조사 분야 및 지점
명칭		배출시설과의 거리 (m)		토양					대기
				농도 (pg/g)		독성등가농도 (pg-TEQ/g)			농도 (pg/m3)	독성등가농도 (pg-TEQ/m3)
ㄱ
ㄴ
ㄷ
ㄹ
ㅁ
ㅂ
ㅅ
ㅇ
ㅈ
⑨조사 지점도		배출시설 ㅇ ㅅ ㅈ ㄱ ㅁ ㄴ ㅂ ㄹ ㄷ 주풍향
「잔류성유기오염물질 관리법 시행규칙」 제15조제2항에 따라 주변지역 영향조사의 결과보고서를 제출합니다. 년 월 일 제출인: (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사·특별자치도지사 귀하
첨부서류: 다이옥신 분석결과서 1부.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]