[별지 제97호의3서식] <신설 2010.2.18>
제 호 주행거리계 고장확인서
자동차등록번호			차 명
소유자	성명(명칭)
	주 소
주행거리
확인내용
「자동차관리법」 제71조제2항, 같은 법 시행령 제14조의2 및 같은 법 시행규칙 제154조의2제3항에 따라 고장여부를 확인하고 주행거리계 고장확인서를 발급합니다. 년 월 일 자동차검사대행자 인
210㎜×297㎜ (일반용지종) 60g/㎡