[별지 제95호서식] <개정 2011.12.15>
중고부품점검표(제138조제5항관련)
성명							차명/형식
소유자주소							원동기형식
자동차등록번호							연식
차대번호							주행거리
점검내용
장치명	부품명		유			무		장치명	부품명						유		무
			손상	누유	양호
								현가 장치	쇽업쇼버
원동기	원동기본체								전․후자축스프링
	원동기헤드								기타
	연료분사펌프							전기 장치	배터리
	기타								발전기
동력 전달 장치	변속기								기타
	차동장치							연료 장치	연료탱크
	추진축								LPG저장용기
	기타								기타
주행 장치	전차축							차대 및 차체	범퍼
	후차축								문짝
	기타								후드
조향 장치	조향컬럼								캡
	조향너클								휀다
	파워스티어링펌프								기타
	기타							등화장치
제동 장치	캘리퍼							연결및견인장치
	휠실린더							승차장치및좌석
	드럼							물품적재장치
	디스크							창유리
	공기압축기							계근중량					㎏
	기타
								폐차대상자동차장치의 폐차여부 등
										조향장치중 조향기구	내압용기			제동장치중
														마스터 실린더		배력 장치
								압축,파쇄,절단여부
								수출여부
								검수자 : □
								확인자(신청인) : □
※폐차대상자동차장치의 폐차여부 등은 자동차해체재활용업자가 해당장치의 압축․파쇄․절단이나 수출여부를 기재하시기 바랍니다. 20 . . .
210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)