■ 지방세징수법 시행규칙[별지 제1호서식]	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. (앞쪽)
지방세 납세증명(신청)서 Local Tax Payment Certificate(Application)
발급번호 Issuance Number	접수일시 Time and Date of receipt	처리기간 즉시 Processing period Immediately
(
납세자 Taxpayer	성명(법인명) Name(Name of Corporation)	주민(법인ㆍ외국인)등록번호 Resident(CorporationㆍForeign) Registration Number
주소(영업소) Address(Business Office)
전화번호(휴대전화) Phone number(Cellular phone number)
증명서의 사용 목적 Purpose of Certificate	[ ] 대금수령 Receipt of payment	대금 지급자 Payer
[ ] 해외이주 Emigration	이주번호 해외이주 신고일 년 월 일 Emigration No. Date of the Report yyyy mm dd
[ ] 부동산 신탁등기 Registration for real estate trust	신탁 부동산의 표시 (소재지, 건물명칭 및 번호) Information of real estate trust (Location, Building name and number)
[ ] 그 밖의 목적 Others
증명서 신청부수 Copies of Certificate Needed	부 Copy(Copies)
「지방세징수법」 제5조 및 같은 법 시행령 제6조제1항에 따라 발급일 현재 징수유예등 또는 체납처분유예액을 제외하고는 다른 체납액이 없음을 증명하여 주시기 바랍니다. I request to certify that I have no delinquent taxes except for the above-mentioned suspension of tax collection or suspension of disposition of delinquent tax as of the issued date of this certificate, in accordance with the provision of the Article 5 of Collection Act for Local Taxes and Article 6(1) of the Enforcement Decree of Collection Act for Local Taxes.
년(yyyy) 월(mm) 일(dd)
	신청인(납세자) Applicant(Taxpayer)		(서명 또는 인) (Signature or Stamp)
징수유예등 또는 체납처분유예의 명세 Suspension of Tax Collection or Suspension of Disposition of Delinquent Tax
유예종류 Type of taxes suspended	유예기간 Period of taxes suspended	과세연도 Tax Year	세목 Tax items	납부기한 Due date for payment	지방세 Tax Amount	가산금 Penalties
「지방세징수법」 제5조 및 같은 법 시행령 제6조제2항에 따라 발급일 현재 위의 징수유예등 또는 체납처분유예액을 제외하고는 다른 체납액이 없음을 증명합니다. I hereby certify that I have no delinquent taxes except for the above-mentioned suspension of tax collection or suspension of disposition of delinquent tax as of the issued date of this certificate, in accordance with the provision of the Article 5 of Collection Act for Local Taxes and Article 6(2) of the Enforcement Decree of Collection Act for Local Taxes.
1. 증명서 유효기간: 년(yyyy) 월(mm) 일(dd) Period of Validity: 2. 유효기간을 정한 사유: Reason for determining the validity date:
년(yyyy) 월(mm) 일(dd)
	지방자치단체의 장	직인
	MayorㆍCounty chiefㆍDistrict chief
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 지방세징수법 시행규칙[별지 제1호서식]
담당 공무원 확인사항 Matter to be confirmed by the official in charge		해외이주 신고 확인서 사본 1부. (해외이주여권 발급 신청의 경우) Copy of Emigration Report Notification (If you are applying for an Emigration passport)			수수료 없음 Fee free
동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. Regarding the handling of this matter, I hereby agree that the official in charge may confirm the above ‘Matter to be confirmed by the official in charge’ through the co-use of administrative according the Article 36-1 of 「E-Government Act」. * Document to be submitted in case the following matter is not agreeable.
	납세자 Taxpayer			(서명 또는 인) (Signature or Stamp)