■ 병역법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2016. 6. 14.>
지연입영 신고서
접수번호		접수일자					처리기간 즉시
병역의무자	성명				생년월일
	병적지				전화번호
	주소
입영부대				입영통지서 번호
입영일
지연입영 사유
「병역법 시행령」([ ]제24조, [ ]제35조, [ ]제110조)에 따라 위와 같이 지연입영을 하기 위하여 신고합니다.
년 월 일장
			신고인					(서명 또는 인)
			병역의무자와의 관계:
○○지방병무청(병무지청)장 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]