■ 독립유공자예우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <신설 2016. 6. 29.>
지정취업 신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신청인	보훈번호	성명	생년월일(성별)	( )
관할 보훈(지)청	독립유공자와의 관계
전화번호	휴대전화번호
주소
지정취업 대상자	성명	주민등록번호	지정권자와의 관계
전화번호	휴대전화번호	전자우편주소
주소
「독립유공자예우에 관한 법률」 제16조제2항, 같은 법 시행령 제10조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 취업지원 대상자를 위와 같이 지정하여 취업을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
첨부서류	제적 등본 또는 가족관계기록사항에 관한 증명서(이미 보관 중인 자료로 가족관계를 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) 1통	수수료 없음
지정취업지원 대상여부 확인 (*공무원이 작성하는 항목입니다)
대상여부	[ ]대상 [ ]비대상
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	확인	□	결정	□	결과 통지
신청인		보훈(지)청		보훈(지)청		보훈(지)청		보훈(지)청
확인
담당	주무	과장	(지)청장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]