[별지 제4호의2서식] <개정 1999.8.9, 2002.8.17>													(앞 쪽)
지 정 폐 기 물 처 리 계 획 서																	처리기간
																	7일
제출인	①상호(명 칭)								②사업자등록번호
	③성명(대표자)								④주민등록번호
	⑤주소(사업장)			(전화 : )
⑥업 종			⑦주원료명 및 사용량(톤/연)								⑧주생산품명 및 생산량(톤/연)
⑨제조공정
발생폐기물의 종류별 배출 및 처리계획 (톤/연)
⑪ 폐기물종류		⑫ 분류번호			⑫배출량		⑬배출주기			⑭ 성상		⑮처리계획
					kg/월	톤/연						처리구분		업소명		처리방법		처리량 (톤/연)
		□□-□□-□□
		□□-□□-□□
		□□-□□-□□
<16> 폐기물 운반방법					□ 자가 □ 위 탁 (업소명: )
폐기물관리법 제25조의2제1항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 폐기물처리계획서를 제출합니다.
년 월 일
제출인 : (서명 또는 인)
시·도지사, 유역환경청장(지방환경청장) 귀하
51318-44711일 99.7.20 승인								210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 쪽)
<작성요령> 1. ⑥란은 한국표준산업분류(소분류)에 의한 업종명을 기재하여야 합니다. 2. ⑨란은 원료의 저장 및 투입점으로부터 최종제품이 출하될 때까지의 전공정을 작업단위별로 작성하되, 원료·부원료·첨가물의 투입점과 배출점을 표시하여야 합니다. 3. ⑩란은 폐기물관리법시행령 별표 1에 따라 구분하여 기재하여야 합니다. 4. ⑪란은 폐기물관리법시행규칙 별표 3 지정폐기물의 분류번호를 세분류로 기재하여야 합니다. 5. ⑬란은 일별·월별·계절별로 구분하여 기재하고, 폐기물 배출량이 일정하지 아니하는 경우에는 그 배출주기를 명시합니다. (예시) 1회/월, 수시, 3∼7월등 6. ⑭란은 고상 또는 액상으로 구분하고, 지정폐기물을 함유한 용기(철제드럼·PE용기등)는 기타로 기재하여야 합니다. 7. ⑮란의 처리계획에는 자가처리인 경우에는 "자가"로, 위탁처리인 경우에는 "위탁"으로 하여 위탁처리업소명을 기재하고 당해 폐기물에 대하여 위탁처리업소에서 확인하는 폐기물수탁확인서를 첨부하여 제출하여야 합니다. ※ 이 계획서는 아래와 같이 처리됩니다.
제 출 인					처 리 기 관
					시·도지사, 유역환경청(지방환경청)
	계 획 서 작 성					▶	접 수
								(민원실)
							▼
							검 토
							▼
							실 태 조 사		(필요시)
							▼
	통 보	◀					결 재