[별지 제12호의2서식] <개정 2009.7.31>
진료비(약제비) 납입 확인서
환자성명					주민등록번호
진료ㆍ조제일자 (진료기간)	구분 (입원, 외래)		진료비(약제비) 내역						소득공제 대상액
			총액	보험자부담액		환자 부담액			카드		현금 영수증	현금
계
소득공제 대상액 총계
요양기관 종류		□의원급ㆍ보건기관 □상급종합병원(종합전문요양기관) □병원급 □약국ㆍ한국희귀의약품센터
사업자등록번호								상호
사업장소재지								성명					[인]
년 월 일
※ 이 납입확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.다만,「소득세법 시행령」 제110조제2항에 따라 환자부담액 중 2009년 12월 31일까지 지출한 미용ㆍ성형수술을 위한 비용 및 건강증진을 위한 의약품 구입비용은 소득공제 대상액에 포함됩니다.
알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 : http://현금영수증.kr
210mm×297mm(보존용지(2종)70g/㎡)