[별지 제12호의2서식] <개정 2005.10.11>
진료비(약제비) 납입 확인서
환자성명					주민등록번호
진료·조제일자 (진료기간)	구분 (입원, 외래)		진료비(약제비) 내역					소득공제 대상액
			총액	보험자부담액		환자 부담액		카드		현금 영수증	현금
계
소득공제 대상액 총계
사업자등록번호							상호
사업장소재지							성명					[인]
년 월 일
※ 이 납입확인서는 「소득세법」에 의한 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
주 : 「소득세법 시행령」 제110조제2항에 따라 환자부담액 중 미용·성형수술을 위한 비용 및 건강증진을 위한 의약품 구입비용은 소득공제 대상액에 포함되지 않습니다.
알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 : http://현금영수증.kr
210mm×297mm(보존용지(2종)70g/㎡)