■ 병역법 시행규칙 [별지 제109호서식] <신설 2016. 11. 29.>
질병ㆍ심신장애 발생경위서
			신체검사일자
인적사항	성명		생년월일
	주소			직업
	학력 학교 학과 년 (졸업,재학,중퇴)
질병ㆍ심신 장애내용
발병경위	발생일시	장소
	발생원인	치료받은 병원
내 용	* 구체적으로 기록하시기 바랍니다.
참고사항
위와 같이 질병ㆍ심신장애 발생경위서를 제출합니다. 년 월 일 위 본인 성명 (서명 또는 인) ○○지방병무청(병무지청)장 귀하
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)