[별지 제35호서식] <개정 1999.8.9, 2002.8.17>						(앞 쪽)
①제 - 호 처리이행보증금 예치신청서									처리기간
									7일
신청인	②상호(명 칭)			③사업자등록번호
	④성명(대표자)			⑤주민 등록 번호
	⑥주소(사무소)	(전화 : )
	⑦업 종			⑧허 가 번 호
⑨영업 대상 폐기물
폐기물처리시설내역		⑩시 설 명			⑪처리시설규모(능력)
폐기물종류별보관량		⑫폐기물 종류			⑬허용보관량
⑭처리이행보증금액(원)
폐기물관리법 제43조의2제4항, 동법시행령 제26조의3제1항 및 동법시행규칙 제44조의2제1항의 규정에 의하여 처리이행보증금의 예치를 신청합니다.
년 월 일
신청인 : (업소명) (대표자) (서명 또는 인)
시·도지사, 유역환경청장(지방환경청장) 귀하
구비서류 처리이행보증금 산출내역서 1부										수 수 료
										없 음
51318-46211민 99.7.20 승인			210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
<작성요령> 1. ①란은 연도표시 일련번호에 따라 처리이행보증금 예치신청서를 접수받은 행정기관에서 기재합니다(예 : 제2000-3호) 2. ⑬란은 폐기물관리법 제28조제8항의 규정에 의한 양을 기재하여야 합니다. 3. ⑭란은 폐기물관리법시행령 제26조의5제1항의 규정에 의한 기준에 따라 산출하고 그 금액의 합계를 기재하여야 합니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인						처 리 기 관
						시·도, 유역환경청(지방환경청)
	신 청 서 작 성						▶	접 수
									(민원실)
								▼
								검 토
								▼
		납 부 통 지		◀				결 재