[별지 제74호서식]
체류지변경신고서 REPORT ON ALTERATION OF RESIDENCE
성	Family name		漢字							성 별 Sex	남 M
명	Given names										여 F
생 년 월 일 Date of Birth					국 적 Nationality
전 체 류 지 Former Address
신 체 류 지 New Address
외국인 등록번호 Registration No.				등 록 일 자 Date of Registration
동 반 자 Depe -nd- ent	성 명 Name in Full
	생 년 월 일 Date of Birth	. . .			. . .				. . .
	성 별 Sex
	관 계 Relation
	등록번호Regist -ration No.
	비 고 Remarks
신 청 일 Date of Report . . . 신고자성명 Signature of applicant
위와 같이 체류지 변경신고를 하였음을 증명합니다. I hereby certify that the report on alteration of residence has made as above. 년 월 일 Date ○○(시·구청·읍·면) 장 [인] Issuing Authority
23236-15011 민 '93.3.22 승인						210㎜×297㎜ 신문용지 54g/㎡