[별지 제76호서식]
기 관 명 (전화번호) 문서번호 . . . 수 신 ○○출입국관리사무소장 발 신 [인] 제 목 체류지 변경통보
성	Family name				漢字							성 별			남
명	Given names														여
생년월일								국적
등록번호								등록일자
체류지변경 신고번호								체류지 변경일자
체류지
동 반 자
성명
생년월일		. . .		성 별		남여	. . .		성 별		남여		. . .	성 별		남여
관계
등록번호
비고
23236-15111 일 '93.3.22 승인								210㎜×297㎜ 신문용지 54g/㎡