[별지 제76호서식] <개정 2004.8.23>
기관명 (전화번호) 문서번호 년 월 일 수신 ○○(출입국관리사무소․출장소 또는 시․군․구)장 발신 □ 제목 체류지 변경통보
성 FAMILY NAME							漢字姓名
명 GIVEN NAMES											성별	남․여
생년월일							국적
등록번호							등록일자				. . .
체류지변경 신고번호							체류지 변경일자				. . .
전체류지
신체류지
동반자
성명
생년월일	․ ․ ․		성별	남	․ ․ ․			성별	남	․ ․ ․			성별	남
				여					여					여
관계
등록번호
비고
23236-15111일 94.6.1 승인						210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)