[별지 제9호서식]

기      관      명

(전화번호)

문서번호 :	19   .   .   .

수    신 : 법무부장관	발   신 :             [인]

참    조 : 출입국심사과장

제    목 : 출국금지기간연장 요청

출입국관리법시행령 제2조제5항 및 출국금지업무처리규칙 제   조의

규정에 의하여 다음과 같이 출국금지기간의 연장을 요청합니다.

금지요청일자및공문번호
인 적 사 항		성 명
		생년 월일
		주 소
연 장 요 청 기 간
연 장 요 청 사 유
붙 임			소 명 자 료
심 사 결정란	연장여부결정		가 · 부
	연 장 기 간
	이 유
	심사결정자		직책 : 성명 : (서명 또는 인)
＊ 출국금지 요청기관은 심사결정란에는 기재하지 마십시오.

23236-10411 일

'93.3.22 승인

210㎜×297㎜

인쇄용지(특급)  70g/㎡