[별지 제8호서식]

기      관      명

(전화번호)

문서번호 :	19   .   .   .

수    신 : 법무부장관	발   신 :             [인]

참    조 : 출입국심사과장

제    목 : 출국금지 요청

출입국관리법 제4조제1항, 동법시행령 제2조제1항 및 출국금지업무처리

규칙 제   조의 규정에 의하여 다음과 같이 출국금지를 요청합니다.

사건번호등				담당부서
출국금지 대 상 자 인적사항		성 명	(漢字)		성별
		주민등록번호		여권번호
		학 력		직 업 (없는경우전직)
		주 소	(전화번호)
출국금지 요청기간
출국금지 사유 (구체적으로 기재)
붙 임			소 명 자 료
심 사 결정란	출 국 금 지 여 부 결 정		가 · 부
	출국금지기간
	이 유
	심사결정자		직책 : 성명 : (서명 또는 인)
＊ 출국금지 요청기관은 심사결정란에는 기재하지 마십시오.

23236-09911 일

'93.3.22 승인

210㎜×297㎜

인쇄용지(특급)  70g/㎡