[별지 제10호서식]

기      관      명

(전화번호)

문서번호 :	19   .   .   .

수    신 : 법무부장관	발   신 :             [인]

참    조 : 출입국심사과장

제    목 : 출국금지 해제 요청

출입국관리법시행령 제2조제6항 및 출국금지업무처리규칙 제   조의	규정에 의하여 아래와 같이 출국금지해제를 요청합니다.

성 명	생 년 월 일	금지요청일자	금지요청공문번호	해제요청사유	비고

심 사 결정란	해제여부결정	가 · 부
	해 제 일 자
	이 유 (해제하지 아니할 경우)
	심사결정자	직책 : 성명 : (서명 또는 인)
＊ 출국금지해제 요청기관은 심사결정란에는 기재하지 마십시오.

23236-10511 일

'93.3.22 승인

210㎜×297㎜

인쇄용지(특급)  70g/㎡