[별지 제10호서식] <신설 2012.1.19>

발급번호 :

법 무 부

우편번호/주소                                     /전화(             ) /전송(            )

○○○과              과장 ○○○               담당자 ○○○

귀하

년    월    일

출국금지 통지서

귀하는 「출입국관리법」 제4조 및 제4조의4제1항에 따라 아래와 같이 출국금지 되었음을 통지합니다.

출국금지일

출국금지기간

.     .     . 부터       .     .     . 까지

출국금지사유

출국금지 요청기관

귀하는 「출입국관리법」 제4조의5제1항에 따라 이 통지서를 받은 날부터 10일 이내에 법무부장관에게 이의신청을 하거나, 「행정심판법」 제27조에 따라 이 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 행정심판을 제기할 수 있습니다(행정심판청구서는 법무부장관 또는 국무총리행정심판위원회에 제출할 수 있습니다).

법무부장관	직인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]