[별지 제51호서식]

기    관    명

(전화번호)

문서번호 :	19   .    .    .

수    신 : 법무부장관	발신 :	[인]

참    조 : 출국심사과장

제    목 : 출국정지 요청

출입국관리법 제29조, 동법시행령 제36조 및 외국인출국정지업무처리규칙 제    조의 규정에 의하여 다음과 같이 출국정지를 요청합니다.

사 건 번 호 등				담 당 부 서
출 국 정 지 대 상 자 인 적 사 항		성		한글이름 (한자: )	성별		남
		명					여
		생 년 월 일		국 적
		직 업		여 권 번 호
		대한민국내주소	(전화번호)
출 국 정 지 요 청 기 간
출 국 정 지 사 유			위반죄명 등 :
붙 임			소 명 자 료
심 사 결 정 란	출 국 정 지 여 부		가 · 부
	출 국 정 지 기 간
	이 유
	심 사 결 정 자		직책 : 성명 : (서명 또는 인)
＊ 출국정지 요청기관은 심사결정란에는 기재하지 마십시오.

23236-11111 일

'93.3.22 승인

210㎜×297㎜

인쇄용지(특급) 70g/㎡