[별지 제53호서식]

기    관    명

(전화번호)

문서번호 :	19   .    .    .

수    신 : 법무부장관	발신 :                         [인]

참    조 : 출국심사과장

제    목 : 출국정지 해제 요청

출입국관리법 제29조, 동법시행령 제36조 및 외국인출국정지업무처리규칙

제    조의 규정에 의하여 다음과 같이 출국정지해제를 요청합니다.

성 명	생년월일	정지요청일자	정지요청공문번호	해제요청사유	비 고

심 사 결정란	해 제 여 부 결 정		가 · 부
	해 제 일 자
	이 유 (해제하지 아니할 경우)
	심사결정자	직책 : 성명 : (서명 또는 인)
＊ 출국정지 요청기관은 심사결정란에는 기재하지 마십시오.

23236-11711 일

'93.3.22 승인

210㎜×297㎜

인쇄용지(특급) 70g/㎡