[별지 제140호서식]
법무부 ○ ○ 출입국관리사무소 (전화번호) 문서번호 년 월 일 수신 ○○지방검찰청 검사장(○ ○ 지청장) 제목 출입국사범 고발 출입국관리법 제101조의 규정에 의하여 다음 사건을 고발합니다.
성 명			성 별	남 여
생 년 월 일			직 업
국 적			여 권 번 호
한국내 주소
죄 명	출입국관리법 위반
적 용 법 규
증 거 품	있음 없음
붙임서류 1. 의견서 2. 3. ○ ○ 출입국관리사무소장 [인]
23236-05611일 93.3.22 승인		210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)