[별지 제142호서식]
출입국사범심사결정통고서 1. 용의자 인적사항
성 명		생 년 월 일 및 성 별	( )
국 적		직 업
대한민국내 주소
2. 용의사실
위반법조	출입국관리법 제 조	위반기간	부터 까지	책임정도	□고의, □경과실 □중과실
체류자격		입국일자		입국목적
용의사실 시인여부	□시인, □부인	통고처분 이행의사	□이행, □불이행, □불능
참고사항
위의 내용을 진술자에게 열람하게 하였던 바(읽어드린 바) 오기나 증감 변경할 것이 전혀 없다고 말하므로 서명(날인)하게 하다. 진술자 ○ ○ ○ (서명 또는 인) 19 년 월 일 출입국관리주사 (인) 출입국관리서기 (인) 3. 처분사항
심사결정주문	용의자 ○ ○ ○를 함이 상당하다.
적 용 법 조
의 견
통고처분액		납부장소		납부기한		통고처분번호
위와 같이 범칙금 납부통고를 받았음을 확인함 19 . . . 확인자 ○ ○ ○ (서명 또는 인)	사 건 번 호		결재공람	소장
접수일		과장
담당자		계장
23236-18211 일 '93.3.22 승인		210㎜×297㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡