[별지 제135호서식] <개정 1994.7.20> 법무부○○출입국관리사무소 (전화번호) 문서번호 : 년 월 일 수신 : 법무부장관 발신 : ○○출입국관리사무소장 □ 참조 : 체류심사과장 제목 : 출입국사범 및 강제퇴거자 조치결과 보고
성 FAMILY NAME		漢字姓名
명 GIVEN NAMES
성별		생년월일 . . .	국적
남여	M
F
범법구분				처벌구분		처벌일자 . . .
( )	( )
조치구분 ( )	조치일자 . . .	조치근거
		-		-
여권번호		체류자격		입국일
출국일	. . .	출국항		송환국
참고사항 :
붙임 1. 심사결정서 사본 1부(통고처분) 2. 관계서류 사본 1부(고발)
※ □ 속에는 해당코드를 기입한다.
23236-18011보 94.6.1 승인	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)