[별지 제130호서식]

311

출 입 항 예 정 통 보 서

처리기간

즉    시

1. 호출부호/선박번호

□□□□□□□□□

2. 선   명

3. 국  적

4. 년도-입항회수

□□-□□□

5. 총톤수

□□□.□□□

6. 국제총톤수

□□□.□□□

7. 선박길이    너비   깊이

m        m     m

8. 선박종류

□□

9. 입항시 흘수[선수 □□.□m]  [선미   □□.□m]

만재시 흘수[선수 □□.□m]  [선미   □□.□m]

10. 적재화물   □□       적재톤수        양하톤수

화 물 명                M/T            M/T

11. 위험물 적재

□  유     □  무

12. 선주명

□□-□-□□□□

13. 대리점

□□-□-□□□□

14. 사업구역

□ 외항    □ 내항

15. 입항목적

□ 양적하  □ 양하     □ 적하

□ 선박수리   □ 해난    □ 기타

16. 입항예정일시

□□년  □□월  □□일  □□시  □□분

17. 출항지

□□-□□□

항명

18. 전 출항지 및

일  시         □□-□□□

항명

□□년  □□월  □□일  □□시

19. 계선장소

□□□-□□

20. 출항예정일시

□□년  □□월  □□일  □□시

21. 차항지

□□-□□□

항 명

22. 목적지

□□-□□□

항 명

23. 선원수	승객수

	해기사 명
	보통선원 명

	한국인 명
	외국인 명

24. 사회주의국가(북한포함)기항지 및 출항일자

□□-□□□    항명

□□년  □□월  □□일

25. 검역종류

□일반  □무전  □특별  □면제

26. 검역대상 전염병 환자, 사망자

□ 유        □ 무

27. 도선여부

□   도  선

□면제 (□□년 □□월  □□일)

28. 예선신청

□ 유      □ 무

입항[        마력    척]

출항[        마력    척]

29. 항만시설사용료(선박입항료, 화물입항료, 접안료, 정박료)면제 □ [1전액, 2일부]

30. 선장성명/해기사 번호

31. 총기보유

□ 유       □ 무

위와 같이 출입항예정통보서를 제출합니다.

년       월        일

신고인           (서명 또는 인) [TEL.        ]

귀  하

23236-01011  일

'93.3.22 승인

210㎜×297㎜

신문용지 54g/㎡