[별지 제2호서식]
신청번호		취급제한 잔류성유기오염물질 수출승인서
제 호
신청인	① 상호 (명칭)					② 사업자등록번호
	③ 성명 (대표자)
	④ 주소(사업장)		(전화번호: )
⑤ 수출제품명 (상품명)					⑥ 주요 용도
⑦ 해당 연도 수출예정량		kg			⑧ HSK No.
⑨수입국					⑩ 수입자 상호
취급제한 잔류성유기오염 물질 함유 명세		⑪ 명칭		⑫ CAS No.			⑬ 함유량(%)
유효 기간		년 월 일까지
유효 조건		동일한 수출제품에 대하여도 수입국이 다른 경우에는 따로 수출승인 신청을 하여야 합니다.
「잔류성유기오염물질 관리법」 제13조제3항과 같은 법 시행규칙 제6조제3항에 따라 취급제한 잔류성유기오염물질의 수출을 승인합니다. 년 월 일 유역환경청장·지방환경청장 인
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(보존용지)]