[별지 제3호서식] (앞 쪽)
승인번호		취급제한 잔류성유기오염물질 수출승인 변경신청서						처리기간
제 호								즉시
신청인	① 상호(명칭)				② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)
	⑤ 주소(사업장)		(전화번호: )
⑥ 수출제품명(상품명)
변경사항	⑦ 변경 전			⑧ 변경 후
「잔류성유기오염물질 관리법」 제13조제3항과 같은 법 시행규칙 제6조제5항에 따라 취급제한 잔류성유기오염물질 수출승인의 변경을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 유역환경청장·지방환경청장 귀하
첨부서류							수수료
1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 수출승인서 원본							9,000원
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.								(뒤 쪽)
신청인					처리기관
					유역환경청, 지방환경청
	신청서					▶	접수
							▼
							검토
							▼
	변경사항이 적힌 승인서		◀				결재